[별지 1호 서식] [개정 2014.5.16.]

수  학  신  청  원

소 속	( ) 대학 ( ) 학과(부) ( )학년
성 명 (한 자)				생년월일
				학 번
수 학 대 학 교	( ) 대학교 ( ) 대학
수 학 구 분	정규학기 ( ) 계절학기 ( )
수 학 기 간	년 월 일 ～ 년 월 일
수강예정 교 과 목	교 과 목 명						학 점	비 고
	학 점 합 계
지금까지 타 대학 수학내역	학교명				수학기간		～		취득학점수
	학교명				수학기간		～		취득학점수
	학교명				수학기간		～		취득학점수
기 이수한 학기의 성적 평점평균							담당자	(인)

위와 같이 수학신청원을 제출하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

년       월       일

신청인 :                   (인)

지 도 교 수	학과(부)장

서 울 대 학 교 총 장 귀 하